コンパクトな加圧トレーニング
アメリカではMDSに基づいて入所者の重症度を決めるための分類方法が開発されており、ナーシングホームに対する支払方法に利用されている。
それがRUG-Hであり、RUG-Hは入所者を臨床的特性とケアに要した時間等を反映するように四四のグルーブに分摸している。
こうした方式を日本に導入できれば、保険による支払において重症度が考慮されていないために重症著が敬遠される、というような弊害を解消することができる。
なお、現在はMDSIHCに基づき、在宅の高齢者を含めてより普遍的に重症度を分類する方法の開発が進められている。
第二の問題である平等の原則を介護保険にも適用するべきか否かについては、やはり介護は高齢者の生活そのものであるので、原則的には保険で給付されるサービスに、付加的なサービスを自費で購入することを認めるべきであると筆者は考える。
介護の場合は平等よりも自由を重視する理由として、そのほかにも介護は医療と異なり、消費者としてその内容や質が比較的評価しやすいことも考慮する必要がある。
それは、介護においては居室環境や職員の接遇は医療と比べてはるかに重要であり、また対象者の性質も比較的均一であるために質そのものの評価も行いやすいからである。
たとえば、がんの治療成績をみるためには、同じ性質を持ったがんの患者を対象として、その予後を五年間追跡する必要がある。
これに反して、たとえば寝返りができない高齢者の体位交換を怠れば、翌日にも床ずれが表れ、梅瘡の出現度から介護の質を評価することができる。
しかしながら、多様性を認める前提として、介護保険で給付される水準が国民として納得できるレベルに達している必要があり、そうでないと保険料を払ってきたが、いざ介護が必要な時に十分なサービスは受けられないという状況が発生する危険性がある。
そこで、国民的な合意を得るためには、どのくらいの保険料に設定したら、どのくらいサービスが得られるかの関係を示すいくつかの選択メニューを提示する必要がある。
介護費用の半分を公費にする意見が多いが、全体に占める公費の割合を定率にすれば介護サービス全体の規模は国の予算で制約されることになり、医療の場合と同様に保険料と予算の二重に縛りを受けることになる。
したがって、このような事態を回避し、保険料と介護サービスの関係を明確にするためには、公費負担の額を消費税等にリンクさせ、不足が生じた場合には保険料の値上げで対応する方法を採用する必要がある。
なお、介護保険の問題はもちろんこれら二点だけではなく、保険者をだれにするか(市町村かそれ以外か)、施設・人員のインフラの整備をどうするか、何歳から保険料の支払を求めるか、何歳からサービスが給付されるのか、雇用負担をどの程度にするか、保険料を払わなかった人々をどうする(勤労者以外は住民税といっしょに徴収するのが合理的と思われる)か、など多くの難しい課題を抱えている。
しかしながら、これらは当事者の政治的な判断によって決まる問題であるので、ここでは取り上げないことにする。
ただし、年齢によって、サービスの給付条件に差をつけることは、将来国民の間に大きな不公平感をもたらす危険性があることを指摘したい。
平成八年五月の厚生省・与党試案によれば、被保険者、給付対象者はともに四〇歳以上になったか、四〇-六四歳の介護給付は「老化に伴う介護」に限定されるので、たとえば五〇歳で交通事故をおこして介護が必要となった場合には、保険料を一〇年も払い続けてきたにもかかわらず、給付は受けられないことになり、社会保険の普遍性の原則に反するように思われる。
障害年金や障害者のための施設がすでに存在することが給付を「老化に伴う介護」に限る理由としてあげられているが、給付開始年齢を下げた場合には、入院患者だけでも三〇万人以上存在する精神障害者にも適用されることになり、財政的に大きな負担となることがより大きな要因であるとして考えられる。
第」章で述べたように、医師は勤務医志向を強めており、大学における教育研修もますます専門分化している。
また開業医体制を支えるうえで大きな役割を果たしてきた、戦争中に大量に養成された医専出身の医師は高齢にさしかかっており、彼らが廃業すれば現在の体制は根幹から崩れる危険性がある。
日本の低い医療費と受診のしやすさは開業医に負う面が大きいので、これはきわめて憂慮するべき事態である。
とくに本章で取り上げた公的病院を中心とした専門医療の改革を行ううえでも、また高齢者ケアの改革を行ううえでも、地域の開業医の活性化が不可欠である。
身近な診療所のかかりつけ医がしっかりしていればこそ、大病院への患者の紹介、および病状が落ち着いた患者の病院から診療所への逆紹介も可能である。
また、高齢者ケアを提供するうえで、新しい人材の養成が必要であるが、リハビリや治療可能な疾患を見いだすうえで医学的知識は不可欠であり、さらにかかりつけ医は介護保険のもとでの給付水準の判定においても重要な役割を果たすことになろう。
したがって、いかにしてかかりつけ医の体制を充実させ、開業医制度を拡充するかが今後の大きな課題である。
幸いなことに、実は太量の開業医予備群があり、しかもその数は今後ますます増えることが予測される。
というのは、一九七〇年代において医学部の定員が二倍になったが、病院の病床数は地域医療計画によって規制されているので、早晩多くの医師は開業する以外に生活できないことになるからである。
そこで、当面の課題としては、現在の病院の勤務医に対して、共同で診療すること等に対する規制を緩和し、開業する道を側面から援助する方法を講じる必要がある。
そして、今後は医学教育の中で高齢者ケアなどかかりつけ医として必要な知識を教え、医学生の志向を改めてゆく必要がある。
第一章において医療政策の新しい理念として、「医療経済」「消費者主義」「科学主義」を示した。
確かに医療の密室性を改善し、国際的な標準に近づけるためには日本においてもこうした考え方を部分的に取り入れる必要がある。
だが、これらに共通して前提となっているのは、医療を他のサービスと同様に捉えようとする姿勢であり、基底にあるのは経済学的なモデルである。
そこで、最後に経済学的なモデルの問題点を提示することにしよう。
そもそも、経済の法則が通用されるためには、市場において消費者が最小の費用で最大の効用が得られるような条件が満足されている必要がある。
ところが、まず第一に、患者の立場からすれば、前提となっている医療の効用なり、医療の質なり評価することはきめあて困難である。
病室がきれいである、医師や看護婦が親切であるということは分かっても、実際に行われた医療によって最高のアウトカム(治療結果)が得られたかどうかを判断することは、患者はおろか、医師にも難しい課題である。
アウトカムの相違が患者側の要因でなく、医療サービスの質の相違によって生じたことを検証するためには、患者の重症度等を揃える必要がある。
だが、こうした補正を行うための十分に科学的で妥当な方法は末だ開発されていない。
また、開発されたとしても患者にどれほどの影響を与えるかは疑問であり、ペンシルベニア州では不完全ながらこうしたデータを公表したところ、初期には話題を呼んだが、その後は内容が複雑であることもあってあまり関心が示されていない。
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